B. TABLA DE HISTORIA LABORAL

Llene la siguiente tabla indicando la historia laboral del
individuo desde que lo primero empleo hasta el presente. Pc-
ríodos de empleo alslados ó de tiempo parcial deben ser agrμ-
pados si es posible.
Tiempo de
empleo

C. Sintomas

Empleense las palabras exactas de cada pregunta.

Póngase una

"X" en la casilla que sigue cada pregunta. En case do duda, pongase "No." Donde no hay casilla, póngase un circulo alrededor de la repuesta apropiada.

LA TOS

1. ¿ Tose Ud. ordinamente al leventarse por la mañana?
(Tenga en eventa la flema arrancada al fumos o al salar
de la casa por primera vez. No tenga en eventa los mucos
nasales).

2. ¿ Tose Ud. ordinariamente de día o de noche?

3.

Si se contesta "sí" a las preguntas 1 ó 2, preguntese:

¿ Tose asi la mayoría de los dias por un periodo de por lo
menos 3 meses durante el pasado año?

4.

¿ Tose Ud. mas de lo ordinario algun día en particular de

semana?

1. sí

2. No

Si contesta "Si"; preguntese:

5. ¿Que día? Lun. Mar. Mier. Jue. Vie. Sab. Dom.

LA FLEMA

6.

¿Se arranca Ud. flema o catarro del pecho al levantarse?

(Tenga en cuenta la flema arrancada al fumar or al salir
de la casa por primera vez. No tenga en cuenta los mucos
nasales. Tenga en cuenta la flema que se traga).

7.

8.

¿Se arranca Ud. flema o catarro del pecho ordinariamente
de día o de noche? (Nótense solo 2 veces o mas)

Arroja ud, fleras así la mayor parte de días tanto como tres

meses al año?

9.

2

Si se contesta "sí" a las preguntas 3 o 8, preguntese:

¿Cuantos años hace que se arranca flema o catarro o tose
frequentemente?

(Responda en numeros de años)

10. Durante los tres pasados, años, ha pasado algún periodo
de tos* y flemas que duro 3 semanas o más?
*Sujetos que ordinariamente se arrancan flemas

No

sí, un solo periodo

sí, dos periodos o mas

11. ¿Ha tenido Ud. durante los 3 años pasados alguna enfermedad del pecho que le haya impedido a trabajar o obligado a permanecer en casa o en cama por tanto como una semana? (por ejemplo, la gripe?)

Si se contesta "Sí" a la pregunta 11, pregúntese:

12. ¿Se arrancó Ud. mas flemas que lo general durante alguno de estos ataques?

☐ sí

Si se contesta "sí" a 12, preguntese:

13. ¿Ha tenido durante los tres años pasados:

No

LA OPRESION DEL PECHO

15.

¿Ha tenido Ud. alguna vez opresión en el pecho o
dificultadad en respirar?

16.

¿Se le oprime el pecho ó se le hace dificil respirar
algún día en la semana en particular? (despues de
una semana o 10 días de ausencia de la planta)

3

17.

18.

19.

20.

Si se contesta "Sí," ¿Que dia?

Lun. Mar. Mier. Jue. Vie. Sab. Dom. Siempre A veces

Si se contesta "sí" para los lunes, pregúntese:
¿A que hora del lunes siente opresión en el pecho
o dificultad en respirar?

(Preguntese solo si se contesta "No" a la 15)

¿En el pasado, se le ha oprimido el pecho o hecho dificil respirar algún día de la semana en particular?

Si se contesta "Sí" ¿Que día?

sí

No

Lun. Mar. Mier. Jue. Vier. Sab. Dom. Siempre A veces

EL DESALIENTO

21.

22.

(La Dispnea)

Si se inhabilita de caminar a causa de cualquier .condición
que no sea enfermedad del corazon o de los pulmones, ponga
una "X" y ignore las preguntas 22-30.

¿Lo aflige un desaliento al caminar aprisa en terreno
llano o al subir una pequeña cuesta?

(Si "No", el grado es 1. Si es "sí", siga a la proxima

pregur.ta)

23.

¿Lo aflige un desaliento al caminar con otros de su
propia edad a
su paso ordinario en terreno llano?

24.

(Si "No" el grado es 2. Si es "sí", prosiga)

¿Tiene que detenerse porque se ahoga al caminar a paso

ordinario en terreno llano?

Osí

(Si "No" el grado es 3. Si es "sí", prosiga)

No

LOS LUNES: EL PRIMER DIA DE VUELTA AL TRABAJO DESPUES DE SUS DIAS LIBRES

27. ¿Lo aflige un desaliento al caminar aprisa en terreno llano o al subir una pequeña cuesta?

о

28.

29.

4

(Si "No", el grado es 1. Si es "sí", siga a la proxima
pregunta)

¿Lo aflige un desaliento al caminar con otros de su propria edad a su paso ordinario en terreno llano?

(Si "No", el grado es 2. Si es "sí", prosiga)

¿Tiene que detenerse porque se ahoga al caminara paso
ordinario en terreno llano?

Пsí

(Si "No", el grado es 3. Si es "sí", prosiga)

No