nicht erfüllt, wird von anderer Seite (Holzbach, 1. c.) ausführlicher besprochen

werden.

Im übrigen aber sind wir in der Lage, gerade mit Rücksicht auf die oben dargelegten Resultate bezüglich des postoperativen Verhaltens unsere Indikationsstellung und damit unsere Operabilität von zahlreichen Einschränkungen zu befreien. Das Vitium cordis bietet keine Kontraindikation mehr, seitdem wir die Schädigung des Herzens durch Chloroform und Äther vermeiden, Bronchitis und Lungentuberkulose haben ihre Schrecken verloren. 1) Vor allem aber hat die Seltenheit der postoperativen Lungenkomplikationen eine Kontraindikation weggeschafft, die sich gerade bei gynaekologischen Operationen sehr fühlbar gemacht hat, das hohe Alter der Pat. Von welcher Bedeutung dieses Moment ist, ergibt die Tatsache, daß unter unseren 1000 Fällen 322, also gerade ein Drittel, über 50 Jahre alt ist, und zwar: 50-60 Jahre 206, 60-70 Jahre 106, über 70 Jahre 10 Fälle. Bei uns ist also nicht wie bei einzelnen anderen Autoren hohes Alter eine Kontraindikation gegen die Lumbalanästhesie, sondern wir erkennen gerade im Fortfalle dieser Kontraindikation einen der Hauptvorteile der Methode.

Wir sehen also, wie uns die Lumbalanästhesie neben großen Vorteilen für die Anästhesie selbst außerordentlich günstige Bedingungen für das postoperative Verhalten schafft, Bedingungen, die uns in die Lage versetzen, durch Herabsetzung der primären Mortalität und Erweiterung der Indikation unsere Operabilität zu erhöhen und die Resultate unserer Operationen zu verbessern und so einen entschiedenen Fortschritt unserer operativen Tätigkeit herbeizuführen.

Über einen Fall von Sectio caesarea bei Placenta praevia. Von Prof. Dr. Carlo Pinto, Gynaekologe am österreichisch-ungarischen Hospital in Alexandrien (Ägypten).

In diesem Augenblicke, wo sich um die Anwendung des Kaiserschnittes bei gewissen Fällen von Placenta praevia eine so lebhafte Diskussion entsponnen hat, dürfte die Mitteilung dieses Falles nicht unzeitgemäß erscheinen, um so mehr, da die Operation unter ungünstigen Umständen in der sehr bescheidenen Wohnung der Pat. selbst ausgeführt wurde.

N. C. aus Tunis, 29 Jahre alt, will stets gesund gewesen sein. Menses stets regelmäßig. Im Jahre 1902 Ehe. Erste Schwangerschaft normal, darauf jedoch drei Aborte. hintereinander in den ersten Monaten der Schwangerschaft. Im Jahre 1904 wurde die Schwangerschaft zu Ende getragen. Kind lebt und ist gesund. Im nächsten Jahre abortierte die Frau, war jedoch darauf zweimal schwanger mit normalem Verlauf. Die letzte Geburt fand im Jahre 1906 statt.

Bei der jetzigen Schwangerschaft fanden die letzten Menses am 10. XI. 1908 statt. Erste Kindesbewegungen im März. Bis zum 11. VIII. 1909, also bis zum Ende, normaler Verlauf, als plötzlich gegen Abend dieses Tages eine profuse Blutung auftrat.

1) So haben wir zum Beispiel in mehreren Fällen, wo wir wegen vorgeschrittener Lungentuberkulose die Tubensterilisation ausführten, keine Verschlechterung des Lungenbefundes nach der Operation bemerken können.

Nach Aussagen der Umgebung bildete das Blut förmlich Lachen am Fußboden. Die herbeigerufene Hebamme untersuchte die Pat., und da die Blutung stillstand, wurde vorläufig kein Arzt gerufen, erst als bald darauf eine neuerliche Blutung auftrat, wurde ich zur Pat. gerufen. Um 10 Uhr abends wurde folgender Status erhoben: Frau von noch jugendlichem Aussehen und mittlerer Körpergröße, ziemlich gut genährt, etwas blaß. Puls 120, rhythmisch jedoch leicht unterdrückbar. Die äußere Untersuchung ergibt einen Uterus, dessen Größe dem normalen Ende der Schwangerschaft entspricht. Fötus in longitudinaler Lage. Kopf im Beckeneingang, kleine Kindsteile rechts und hoch gelegen. Herztöne im linken unteren Quadranten regelmäßig. Wehen fehlen vollständig.

Bei der Inspektion der äußeren Genitalien, welche denjenigen einer Pluripara entsprechen, wird man eines leichten Blutsickerns aus der Vulva gewahr. Bei der inneren Untersuchung findet man reichliche Blutkoagula in der Vagina, das untere Uterussegment ist verdickt, Zervix 2 cm lang, hart, äußerer Muttermund kaum für die Fingerkuppe durchgängig. Bei der Untersuchung der Fornices hat man das deutliche Gefühl, daß zwischen Kopf und unterem Segment sich plazentares Gewebe befindet. Während der Untersuchung nimmt der Blutverlust zu. Die Diagnose einer Placenta praevia stand nun außer Frage: Ich tamponierte mit steriler Xeroformgaze und versuchte, in die Zervix einen Streifen Gaze einzuführen. Die Blutung steht sofort still. Pat. bekommt Koffein und Kampferäther subkutan sowie 500 cm3 physiologische Kochsalzlösung. Am nächsten Tag früh morgens 12 Stunden nach der Tamponade finde ich das Allgemeinbefinden der Pat. bedeutend gehoben. Puls 90, rhythmisch, Spannung normal. Pat. hat kein Blut mehr verloren, es haben sich aber auch keine Wehen eingestellt. Der Tampon wird entfernt und während ich bei der innerlichen Untersuchung konstatierte, daß die Zervix noch kaum für die Fingerkuppe durchgängig ist, findet eine neuerliche heftige Blutung statt, wobei das Blut förmlich in Strömen fließt. Glücklicherweise war schon alles zu einer Tamponade bereitgestellt worden, so daß ich der Blutung Herr werden konnte. Infolge des enormen Blutverlustes liegt Pat. darnieder. Puls 140, sehr klein, jedoch rhythmisch, Dyspnoe. Ohnmachtsanfälle. Kampferäther, Koffein und einige Male 11/2 Stunden physiologische Kochsalzlösung subkutan. Trotzdem wiederholen sich die Ohnmachtsanfälle in alarmierender Weise und die Katastrophe scheint bevorstehend. Endlich nach zwei Stunden, während welcher Pat. kein Blut mehr verloren hat, fängt das Allgemeinbefinden sich etwas zu bessern an. Puls 120, jedoch mehr gespannt. Keine Dyspnoe, die Ohnmachtsanfälle haben aufgehört. Pat. fühlt sich etwas kräftiger. Es haben sich keine Wehen eingestellt, fötale Herztöne regelmäßig.

Unter diesen Umständen entschloß ich mich, durch Sectio caesarea die Pat. zu befreien.

Es wurde folgendermaßen verfahren:

Unter vorsichtiger Narkose wird in der Medianlinie ein Schnitt von ungefähr 15 cm geführt, der gravide Uterus herausgewälzt und die Laparotomiewunde provisorisch mittelst kleinem Muzeux verschlossen. Während ein Assistent mit beiden Händen das untere Uterussegment umfaßt, wird der Fundus durch einen 12 cm langen Schnitt eröffnet und Plazenta und Fötus extrahiert. Darauf wird unterhalb der Hände des Assistenten ein elastischer Schlauch geführt und oberhalb desselben der Uterus abgetragen. Der Stumpf wird mit zwei Nadeln fixiert. Naht des Per. par. mit dem Peritonealüberzuge des Stumpfes. Etagennaht der Bauchwunde. Die ganze Operation hat kaum 20 Minuten gedauert. Pat. hat den Eingriff ganz gut vertragen. Vulvanaht. Chloroformmenge ganz gering. Blutverlust während der Operation nur einige Tropfen.

Puls 110, voll und rhythmisch. Aufwachen von der Narkose erfolgt bald nach der Operation. Kein Erbrechen. Fötus lebenskräftig, von männlichem Geschlecht. Gewicht 3150 g.

Der postoperative Verlauf ist ausgezeichnet. Am zweiten Tage gehen Winde ab, am dritten Stuhlgang. Temperatur am Abend des zweiten Tages 383, am dritten Tage 38. Sonst wird nichts abnormes verzeichnet und Pat. kann selbst stillen.

Am 18. Tage fällt der Stumpf ab und am 20. Tage verläßt Pat. das Bett. Laparotomiewunde heilt per primam.

Nach dieser kurzen Darstellung des Falles möge es mir gestattet sein, einige Erläuterungen zu machen, nicht so um in die Debatte über die Oportunität, die Sectio caesarea bei manchen Fällen von Placenta praevia anzuwenden, einzugreifen, sondern vielmehr um als praktischer Geburtshelfer mein Vorgehen einem Falle von ausnehmender Schwere gegenüber, wo mit den gewöhnlichen geburtshilflichen Methoden nichts auszurichten gewesen wäre, zu rechtfertigen.

Als ich das erste Mal zum Krankenlager der Pat. gerufen wurde, schien einzig und allein die Tamponade angezeigt zu sein, um die Blutung zu hemmen und darauf abzuwarten, bis eventuell eintretende Wehen ein aktiveres Vorgehen gestatten würden, entweder die Metreuryse oder die Wendung nach Braxton Hicks, welch letzterer Eingriff die Prädilektionsmethode der Schule von Pavia, der ich angehöre, bildet und dessen ich mich stets mit gutem Erfolge für das Leben der Mutter bedient habe. Ich muß hier hervorheben, daß der vorliegende Fall zur Genüge zeigt, wie irrtümlich Zimmermanns Ausspruch ist (Zentralbl. f. Gynaekol., 1909, Nr. 10), daß nämlich, wenn Blutung bei Placenta praevia besteht, auch genügend Öffnung für Einführung der Ballons vorhanden ist.

Bei einem äußeren Muttermund, welcher nur für die Fingerkuppe durchgängig war, war das Einführen eines Ballons, wenn auch noch so klein und gut gefaltet, gänzlich ausgeschlossen.

Es blieb also nichts weiter übrig, als zu tamponieren und abzuwarten. Als am nächsten Tage der Tampon entfernt wurde, um entweder die Metreuryse oder den Braxton Hicks anzuwenden, waren nicht nur die Verhältnisse an der Zervix ungefähr die nämlichen wie tags vorher, sondern es trat auch eine ungestüme, erschreckende Blutung auf. Ich hatte bei der Heftigkeit derselben ganz den Eindruck, daß, wenn auch die Verhältnisse es gestattet hätten, Braxton Hicks anzuwenden, man auf eine noch so geringe Schwierigkeit gestoßen wäre (was nicht so selten eintritt), ich die Frau an Blutung verloren haben würde.

Es blieb also nichts weiter übrig, als sofort wieder zu tamponieren. Man hätte nun abwarten sollen, bis der Muttermund sich soweit eröffnet haben würde, um die Metreuryse oder die Wendung anwenden zu können. Der Allgemeinzustand der Pat. war jedoch ein derartiger, daß ein weiterer, wenn auch noch so geringer Blutverlust den Exitus herbeigeführt haben würde. Andrerseits angenommen, daß bei weiterem Abwarten die Kräfte der Pat. sich gehoben hätten und die Wehen erschienen wären mußte doch die Frage in Erwägung gezogen werden, ob bei der vorhandenen Gefahr einer eingetretenen Infektion eine weitere Expektation nicht verhängnisvoll werden könnte.

Die Indikation war für mich im gegebenen Falle klar: Wegen der Gefahr einer Infektion bei zu langem Abwarten und ferner wegen einer eintretenden Blutung bei einer eventuell auszuführenden Wendung oder Metreuryse mußte eine Sectio caesarea mit möglichst geringem Blutverlust ausgeführt werden.

Was die anzuwendende Technik anbelangt, so schloß ich vor allem den vaginalen Kaiserschnitt aus. Obwohl diese Methode in Händen geübter Operateure ausgezeichnete Resultate gegeben hat, glaube ich doch, daß dieselbe bei Fällen von Placenta praevia nicht ganz am Platze sei, da die Gefahr von Lazerationen nicht illusorisch ist, wie die beiden Fälle mit letalem Ausgang von Krönig beweisen. Der einzige Vorteil, der durch diese Operation geboten wird, dem klassischen Kaiserschnitt gegenüber, wo durch Eröffnung eines vielleicht infizierten Uterus im Peritoneum eine gewisse Gefahr vorhanden ist, finden wir auch in dem von Sellheim empfohlenen extraperitonealen Kaiserschnitt, wobei wir mit viel mehr Sicherheit eventuelle Lazerationen vermeiden und eine exaktere Hämostase ausführen können. Obwohl nun letztere Methode, wie gesagt, viel mehr Sicherheit bietet, bediente ich mich doch nicht derselben, vor allem, weil ich bei den herabgesunkenen Kräften der Pat. die Technik absolut beherrschen wollte: irgend eine Schwierigkeit bei der Operation hätte sich demjenigen, der zum erstenmal einer neuen Technik sich bediente, sicherlich entgegengestellt. Ich hielt es für vorsichtiger, diese neue Methode bei irgend einem Fall von engem Becken zu versuchen. Ferner entschloß ich mich auch nicht dafür wegen der Gründe, die ich im folgenden über die Opportunität bei diesem Falle, den Uterus zu entfernen, geben werde. Es blieb nichts weiter übrig, als den transperitonealen Schnitt zu machen. Ich gestehe, daß ich stark versucht war, konservativ vorzugehen. Die Frau, obwohl schon Mutter von vier Kindern, war noch jung und dieselbe zu verstümmeln, war mir sehr peinlich.

Andrerseits hatte ich vor mir eine Frau, welche allem Anschein nach schon infiziert war. Die Hebamme hatte dieselbe zweimal untersucht, ferner mehrere Stunden lang dauernde Tamponade usw. Ich hielt es aber nicht für angezeigt, den Uterus an Ort und Stelle zu lassen.

Aber abgesehen davon, entfernte ich auch den Uterus, weil ich diese Maßnahme auch von einem allgemeinen Standpunkt aus betrachtete.

Wenn die Sectio caesarea einmal bestimmt ist, wie ich denke, bei der Behandlung der Placenta praevia verwendet zu werden, allerdings nicht als Prädilektionsmethode, sondern im Notfalle, wenn der Geburtshelfer gezwungen ist, dieselbe auszuüben, warum soll man dieselbe nicht so ausführen, daß die absolute Sicherheit gewährleistet wird, daß die Pat. kein Blut mehr verliert? Ein jeder Geburtshelfer weiß, daß man bei Placenta praevia noch lange nicht triumphieren darf, wenn auch Fötus und Plazenta glücklich extrahiert worden sind. Wie viele Frauen verlieren wir in den ersten Stunden des Wochenbettes, auch wenn sie eine noch so geringe Menge Blut verlieren, und trotz Tamponade? Wenn wir uns also entschließen, bei einer Frau mit Placenta praevia das Abdomen zu eröffnen (was, wie ich wiederhole, nur in Ausnahmefällen zu geschehen hat), warum nicht nach Porro vorgehen, welcher Eingriff am meisten Sicherheit bietet, sowohl gegen eine Blutung als auch gegen eine eventuelle Infektion?

Je engere Grenzen um die Indikation der Sectio caesarea gezogen sein werden, um so seltener wird sich der Geburtshelfer entschließen, den Uterus an Ort und Stelle zu lassen und dabei Gefahr laufen, die Frau an einer noch so geringen Blutung zu verlieren. So zum Beispiel sehen wir Alfieri (Il taglio caesareo nella Placenta praev., Pavia 1908), welcher, wenn auch geneigter, bei der Sectio caesarea die konservative Methode zu bevorzugen, immerhin bei seinem Falle den Uterus entfernt, da er mit gutem Rechte befürchtete, durch einen noch so geringen Blutverlust seine Pat. zu verlieren.

Aus all diesen Gründen sah ich mich veranlaßt, wenn auch mit Widerwillen, den Uterus zu entfernen. Der Stumpf wurde äußerlich belassen, um ja nicht in die Peritonealhöhle einen sicherlich nicht sterilen Stumpf zu versenken und ferner um die Operation möglichst rasch zu beenden. Das Resultat war übrigens zufriedenstellend und die Laparotomienarbe hat zwei Monate nach der Operation ein ganz schönes Aussehen. Kann man nun aus diesem Falle irgend welche Folgerungen ziehen? Ich glaube, diese Frage bejahen zu dürfen.

Hätte ich diesen Fall bloß mit den gewöhnlichen geburtshilflichen Mitteln behandelt, so würde ich die Frau sicherlich rasch verloren haben oder wäre sie nicht der Blutung erlegen, hätte sie sich, wer weiß was für eine Infektion zugezogen, an der sie wahrscheinlich doch zugrunde gegangen wäre.

Manche Lehrer der Geburtshilfe meinen, daß es schädlich oder zumindest nicht notwendig ist, operative Eingriffe zu lehren, welche in der Praxis doch nicht ausgeführt werden können. Es ist ganz richtig, daß besonderes Gewicht auf die gewöhnlichen geburtshilflichen Handgriffe gelegt werden soll, da man in der Mehrzahl der Fälle mit denselben doch auskommen dürfte. Man möge aber auch lehren, daß an den praktischen Arzt auch die Notwendigkeit herantreten dürfte, manche Fälle mit jenen Mitteln zu behandeln, welche sonst in den idealen Räumen eines gut eingerichteten Krankenhauses angewendet werden. Die richtige Ausführung einer Sectio caesarea soll vom Praktiker ebenso gefordert werden wie die Operation einer inkarzerierten Hernie zum Beispiel, bei welcher Operation oft größere technische Schwierigkeiten vorhanden sind als bei einer Sectio. Der praktische Arzt soll urteilen lernen, inwieweit die gewöhnlichen geburtshilflichen Mittel bei der Behandlung der Placenta praevia ausreichen, und soll in der Lage sein, wo dieselben versagen, sich einen kühneren Eingriff gestatten zu dürfen.

Bücherbesprechungen.

Prof. Dr. Emil Abderhalden, Handbuch der biochemischen Arbeitsmethoden. II. Bd., 2. Hälfte, Wien und Berlin 1910, Urban & Schwarzenberg.

Ein Spiegelbild für die Entwicklung einer Wissenschaft bietet die Systemisierung ihrer Publikation: und wenn dieses Kriterium nicht trügt, so hat die Entwicklung der physiologischen Chemie gegenwärtig in mehrfacher Richtung einen gewissen Abschluß erreicht, der zu einer zusammenfassenden Darstellung des bisher Erreichten auffordert. Tatsächlich scheint nun dieses Bedürfnis in jüngster Zeit bestanden zu haben: Die Biochemische Zeitschrift hat sich rasch zu einer Zentralstätte für die Publikation physiologisch-chemischer Arbeiten aufgeschwungen; das im Erscheinen begriffene Handbuch der Biochemie gibt in bisher unerreichtem Umfange einen Überblick über den Umfang dieser Disziplin und mit Ausgabe des vorliegenden Werkes wird dann dieser erste Versuch einer systematischen Gesamtdarstellung der Biochemie seinen vorläufigen Abschluß finden.

Und wer es versteht, aus den Neubildungen der Sprache auch essentielle Entwicklung herauszulesen, dem wird es nicht als bloßer Ausdruck einer Mode erscheinen, daß in den Überschriften dieser drei großen Werke die Bezeichnung „Physiologische Chemie" durch Biochemie" ersetzt wurde: denn die physiologische Chemie ist heute nicht mehr „Chemie physiologisch bedeutsamer Substanzen“, sondern sie ist zu einer selbständigen Wissenschaft geworden, die von einem ispiti chen Standpunkt die Erschließung alles biologischen Geschehens unter

Diese Stoffumgrenzung mit ihren untereinander oft recht heterogenen Problemen hat es nun mit sich gebracht, daß die Biochemie ihre Arbeitsmethoden aus den verschiedensten Grenzgebieten, wie Physik, Chemie, operative Physiologie etc. herübernimmt und für ihre speziellen Aufgaben modifiziert. Es erwachsen hieraus dem Bio