trouvé plus de facilité à réaliser cette partie de l'opération en l'exécutant en deux temps, c'est-à-dire en commençant par introduire la sonde dans la vessie par le bout postérieur et la ramenant ensuite dans le méat d'arrière en avant, à l'aide d'une autre sonde portée dans l'urèthre jusqu'à la plaie. Cette manière d'agir nous a paru surtout préférable au moment de l'opération ou dans les premiers jours qui suivent. Elle a l'avantage d'être plus facile, la sonde n'étant pas obligée de s'adapter à la courbure de l'urèthre, et on est moins exposé à la voir arrêtée dans son cheminement jusqu'à la vessie. Mais on comprend qu'elle ne serait plus praticable lorsque la plaie est en partie cicatrisée et que la sonde a besoin d'être renouvelée. Une petite précaution, indispensable pour n'être pas arrêté dans ce temps fort important de l'opération, consiste à repousser presque complétement la sonde périnéale dans la vessie, afin que son orifice antérieur puisse s'adapter à l'extrémité terminale de la sonde conductrice, sans former de coude. Il suffit alors de les fixer solidement l'une à l'autre à l'aide d'un fil que l'on passe à travers avec une aiguille ordinaire, de les enduire de cérat, et de tirer sur la sonde antérieure. Si on voulait introduire la sonde dans la vessie en un seul temps, il conviendrait de porter préalablement dans le bout postérieur un conducteur qui pût servir de guide à la sonde. On pourrait employer dans ce but, soit deux petits stylets en argent que l'on écarte l'un de l'autre et dans l'intervalle desquels on engage la sonde, ainsi que l'a fait avec succès M. Sédillot, ou bien se servir, comme M. Maisonneuve, de la curette de Récamier, ou mieux encore du gorgeret cylindrique imaginé par M. Civiale et dont il a donné la figure dans son livre (1). Ce dernier instrument est plus long, beaucoup plus étroit, et à parois plus minces que le gorgeret dont on se sert dans la cystotomie. Il doit être introduit jusque dans la vessie. La sonde, poussée dans le canal, vient se loger dans la gouttière du gorgeret et chemine ainsi jusque dans le réservoir de l'urine. Nous le répétons toutefois, nous avons cru reconnaître, pour notre compte, qu'il était encore plus facile et plus simple de porter d'abord la sonde dans la vessie par la plaie et de la ramener ensuite dans le méat d'arrière en avant. (1) Civiale, op. cit., t. I, p. 359. XXVII. 32 VI. A quelle époque convient-il de renouveler la sonde ? Ce précepte, selon nous, ne saurait avoir rien d'absolu. En thèse générale, nous pensons qu'il y a lieu d'attendre que la sonde commence à s'écailler et qu'elle irrite l'urèthre; jusque-là, il vaut peut-être mieux la laisser à demeure, car on pourrait rencontrer des difficultés pour la réintroduire. Dans le cas actuel, elle est restée douze jours en place, sans que son séjour ait paru présenter le moindre inconvénient, le malade ne s'étant jamais plaint de sa présence. Chez nos trois autres opérés, elle avait été changée, la première fois, au bout d'un mois, la seconde fois, au bout de huit jours, la troisième fois, enfin, au bout de six jours. Nous ne voyons rien, dans ces quatre observations, qui soit de nature à jeter une vive lumière sur la question relative à l'influence que le séjour plus ou moins prolongé de la sonde peut exercer sur l'issue de l'opération en effet, les deux malades qui ont guéri l'ont gardée, l'un un mois, l'autre huit jours, tandis que dans les deux cas suivis de mort, elle est restée une première fois six jours, une seconde douze. Il est vrai de dire que chez le malade de l'observation XIX, qui a succombé à l'infection purulente, la sonde, tout en ayant été enlevée le sixième jour, avait été remplacée par une nouvelle un peu plus volumineuse qui se trouvait encore en place au moment où apparurent les premiers symptômes de la pyohémie, et que, dans l'observation XX, la même sonde est restée à demeure pendant les douze jours que le sujet a vécu. La présence de cet instrument dans l'urèthre a-t-elle exercé quelque influence sur la production de l'infection purulente, de la pleurésie, de l'érysipèle ? Cela nous paraît tout à la fois difficile à affirmer et à nier. Il n'est pas impossible en effet, que cette circonstance ait concouru dans une certaine mesure au développement de ces accidents mortels. Mais la preuve ne saurait en être administrée. Nous avons insisté ailleurs sur les avantages que présente le cathétérisme répété et le cathétérisme simplement urethral, dans lequel la sonde ne pénètre pas dans la vessie, et se borne à traverser la nouvelle portion de l'urèthre; on a pu voir, par les deux premières observations, quel parti on peut tirer de ces deux variétés de cathétérisme, une fois que la sonde à demeure a été enlevée. La dernière de ces deux variétés, par son extrême simplicité, mériterait, à notre avis, d'être plus souvent employée, non-seulement à la suite de l'uréthrotomie périnéale externe, mais encore à la suite de l'uréthrotomie intra-uréthrale et même de la simple dilatation. VII. Nous croyons inutile d'insister davantage sur les diverses questions examinées dans ce travail et sur plusieurs autres qu'il eût été facile d'y rattacher, notre but n'ayant pas été d'écrire un traité didactique sur les rétrécissements de l'urèthre, mais simplement de faire connaître quelques faits cliniques, et les moyens qui nous ont permis de triompher de rétrécissements rebelles et entièrement infranchissables. Or, la gravité spéciale de ces sortes de rétrécissements n'est contestée par personne, de même que l'importance des efforts tentés en vue de les guérir. Tout le monde sait également quelles sont les difficultés de cette guérison, et combien les méthodes habituelles de traitement sont insuffisantes, sinon complétement impuissantes dans un trop grand nombre de circonstances. Quant aux moyens particuliers employés dans les quatre cas qui ont fourni le sujet de nos observations, c'est aux chirurgiens qui ont eu occasion de se trouver en face de semblables difficultés, ou qui pourront s'y trouver plus tard, qu'il appartient surtout d'apprécier leur valeur et leur degré d'utilité pratiques. Nous nous bornons à les soumettre à leur jugement éclairé et impartial, CONCLUSIONS. Nous terminerons ce travail par les conclusions suivantes : 1° Les rétrécissements avec oblitération de l'urèthre, compliqués de fistules urinaires plus ou moins nombreuses, peuvent être guéris, dans quelques cas particuliers, à l'aide d'une opératien extrêmement simple et d'une exécution facile. 2o Cette opération consiste à dilater la principale fistule et la partie postérieure de l'urèthre, à introduire ensuite une sonde dans le canal jusqu'au niveau de la portion rétrécie ou oblitéréc, à la faire saillir en arrière, et à inciser sur le bec de l'instrument, en pratiquant ainsi une voie artificielle, collatérale à l'obstacle, qui met en communication directe la portion saine du conduit urinaire, située en avant du rétrécissement, avec l'autre portion, également saine, située en arrière. 3° Les rétrécissements entièrement infranchissables, dans lesquels l'opération qui précède serait insuffisante ou impraticable, peuvent être attaqués avec succès par l'uréthrotomie périnéale externe combinée avec l'extirpation complète, après dissection préalable des tissus morbides qui constitent la coarctation; on forme ainsi, de toutes pièces, un canal nouveau aux dépens des tissus sains de la région périnéale. 4° L'opération, ainsi pratiquée, permet d'espérer une guérison solide et durable, la nouvelle portion de l'urèthre revêtant avec le temps les caractères du canal normal et en remplissant toutes les fonctions. 5° Elle est spécialement indiquée dans les rétrécissements organiques très-dures, calleux ou cartilagineux, complétement infranchissables, formés par une induration ou une nodosité volumineuse, rebelles à toutes les méthodes de traitement dont la chirurgie dispose à l'heure actuelle, et considérés jusqu'ici comme entièrement incurables. 6. L'uréthrotomie périnéale externe, avec ou sans excision des tissus morbides, est encore indiquée dans les cas d'infiltration d'urine et d'abcès urineux coexistant avec un rétrécissement infranchissable, la même opération pouvant permettre alors de donner un libre écoulement à l'urine infiltrée et d'obtenir la guérison du rétrécissement lui-même. EXPLICATION DE LA PLANCHE I. URÉTHROTOMIE EXTERNE COMBINÉE A L'EXCISION. Aspect général de la région périnéale. FIG. 4. a, a. Sonde à demeure en place, et le nouveau canal qui tend à se former autour de la sonde. b, b. Lèvres de la plaie en partié cicatris es en det en e, dont l'étendue est réduite de plus de moitié. FIG. 2. Le fond de cette même plaie après que la sonde a été enlevée. a. Bout antérieur. b. Bout postérieur. Les deux bouts sont séparés l'un de l'autre par un intervalle de 23 millimètres. c. Ouverture faite au moment de l'opération par le bistouri pour donner issue à l'urine infiltrée. d, dd. Espace infundibuliforme intermédiaire aux deux bouts représentant le nouveau canal, tapissé par une nouvelle formation qui se continue en avant et en arrière avec la muqueuse urétbrale. |